تعرف مشاكل البلع
بأنها وجود مشاكل في جميع العمليات الحركية والحسية التمهيدية التي تساهم في إعداد
الطعام للبلع، متضمنة كلا من: وعي وإدراك المريض بوجود مشاكل بلع لديه، ووعيه
بوجود طعام داخل فمه، وردود فعله الفسيولوجية تجاه رائحة الطعام، وكذلك قدرته على
مضغ الطعام وتجهيزه للبلع وقدرته على التلاعب بلسانه وتحريك اللقمة والطعام داخل
فمه وتشكيله إلى لقيمات، وأيضا قدرته على إستخدام العضلات والأجزاء
المسؤولة عن المضغ والبلع بطريقة فعالة من أجل عملية البلع، ويشمل هذا التعريف
أيضا مشاكل في إطلاق البلعة والتأخير في إطلاقها.
وكما يعاني الكبار من هذه المشاكل يعاني أيضا الصغار
والرضع من هذه المشاكل ومن أكثر الأسباب الشائعة لهذه المشكلة هي الشلل الدماغي
وخصوصا في المرحلة الفموية Oral Stage، وسنتكلم في هذا العدد عن
معايير تشخيص وتقييم الأطفال الذين يعانون من مشاكل الإطعام والبلع والمظاهر
السلوكية التي تدل على وجود مشكلة إطعام لديهم وأخيرا عن العلاج. ومن الجدير
بالذكر أن المظاهر السلوكية قد تدخل بشكل قوي في تشخيص وتقييم الأطفال الذين
يعانون من مشاكل الإطعام والبلع.
معايير تشخيص الرضع الذين يعانون من مشاكل البلع والإطعام
·
صعوبة مستمرة في تناول الطعام مع الإستمرار
في نقصان الوزن خلال شهر فأكثر.
·
هذا الإضطراب غير ناتج عن أمراض أخرى أو ظروف
طبية أخرى مثل Esophageal Reflux.
·
هذا الإضطراب غير ناتج عن إضطراب عقلي مثل Rumination
Disorder .
·
بداية مشاكل البلع فبل عمر 6 سنوات.
·
صعوبة التنفس عند تناول الطعام ويمكن تمييزه
من خلال: 1- زيادة نسبة التنفس، 2- وتغير لون البشرة إلى الأزرق، 3- Apnea
وهو توقف التنفس أثناء تناول الطعام.
·
توقف تناول الطعام لعدة مرات خلال الوجبة
الواحدة بسبب عدم قدرة الطفل على عمل تناسق ما بين المص والمضغ والبلع أو ما يدعى
ب Suck-Swallow-Breath Pattern.
·
Desaturation، أو زيادة
مستوى تشبع الأكسجين Oxygen Saturation.
·
إختلاف عدد ضربات القلب خلال الإطعام.
·
Dehydration، أو الجفاف.
وكذلك أخذ قضمات صغيرة ووضعها في الفم دون مضغها.
·
إمساك متكرر خصوصا بعد الوجبات Congestion.
·
Gagging ونزول
الطعام والماء من الفم أثناء تناول الطعام، والتقيؤ بدرجة غير طبيعية.
تقييم الأطفال الذين يعانون من مشاكل الإطعام والبلع
عند تقييم الأطفال الذين يشك بوجود مشاكل بلع وإطعام لديهم،
يجب أن نأخذ بعين الإعتبار نقاط مهمة تساعدنا في الكشف عنهم وكذلك تساعدنا في
تشخيص المشكلة لديهم وهذه النقاط هي:
§
هل يستفرغ الطفل أكثر من مرتين في كل وجبة، هل
الطفل غير قادر على إبقاء الطعام داخل فمه.
§
هل لديه ما يسمى ب Tongue Thrust
لمدة 6 أشهر، وهل يعض المعلقة بحيث تنزل للأسفل.
§
لا يبلع الطعام، ولا يحتمل الطعام الصلب،
ويجلس بوضعية غير مناسبة أثناء تناول الطعام.
§
هل يعترف الأبوين بصعوبة تناول الطعام من قبل
إبنهم، وهل يوجد مشاكل صحية لديه.
§
عدم قدرة الطفل على تناول طعامه بالملعقة على
عمر 9 أشهر من قبل أمه، وعدم قدرته على مضغ الطعام على عمر 18 شهر، وعدم قدرته على
الشرب من الكوب على عمر24 شهر.
§
عدم قدرة الطفل على أن يناسق ما بين عينيه
وحركة يده عندما يضع الطعام في فمه وهنا نتكلم عن Muscle Tone.
§
حركة الفكين Jaw Movements، مؤشر مهم
حيث يجب أن تكون حركتهما علوية وسفلية مع حركة دائرية Up Down
Movements and a rotary Component وهي حركات فعالة للمضغ.
§
إطباق الشفتين Lip Closure، حيث أن عدم
إطباقهما يؤثر على المضغ ويخرج الطعام من الفم وهو مؤشر لوجود مشاكل في Oral
Motor،
فالأطفال الذين لديهم شلل تشنجي Spasticity ربما يكون لديهم إرتخاء في
الشفاه Habitually Retarded Lips، وعندما يحدث ذلك فإن الطفل لن
يقدر على عمل إغلاق للشفتين أو شرب عصير او ماء وهذا غالبا مرتبط مع إرتداد
الأكتاف للأمام وبالتالي سيؤثر ذلك على عملية التغذية، ما لم يتم تعديل وضع الطفل
خلال الإطعام Proper Position For Feeding.
§
حركة اللسان Tongue
Movement،
يجب أن تكون حركة اللسان طبيعية وتحريكه إلى جميع الجوانب.
من المهم الذكر
هنا أن الأطفال الذين يتناولون طعامهم ببطئ شديد ( وجبة الغذاء الطبيعية للأطفال
من 30-40 دقيقة)، والذين يظهرون ما يدعى ب Aspiration ، أو الذين يظهرون مشاكل في Oral
Motor يجب أن يتم تقييمهم فورا، وأيضا من الأمور التي
تدفعنا إلى تقييمهم فوراهو زيادة اللعابDrooling وتقطع النفس أو Apnea خلال تناول
الطعام وكذلك نوعية الصوت عندهم يكون Gurgly قبل وبعد البلع وأيضا عدم قدرة اللسان على إرجاع
اللقمة إلى الخلف أو ما يسمى ب جذر اللسان.
المظاهر السلوكية عند الأطفال الذين يعانون
من مشاكل الإطعام والبلع
هناك مظاهر سلوكية
يظهرها الأطفال الذين يعانون من مشاكل التغذبة والبلع (مع ملاحظة أن هذه المظاهر
قد تدخل في تقييم وتشخيص هؤلاء الأطفال)، وهذه المظاهرقد تدل على وجود إرتداد معوي
مريئي Gastroesophageal
Reflux وهي:
Ø رفض غير مبرر لتناول الطعام وفشل في النمو العام Failure to
Thrive.
Ø
السبات والنعاس Lethargy .
Ø إنخفاض اليقظة Arousal والنهوض خلال الإطعام، وعدم أكتساب الوزن خلال
2-3 أشهر.
Ø يظهر الطفل تعبيرات وجهية مثل تقطيب الوجه Facial Grimacing، يدير وجهه
عن مصدر الطعام.
Ø صعوبة البدء بتناول الطعام ، البكاء خلال الإطعام، وزيادة إعتماد الطفل على
أهله خلال الإطعام، ورفض الطعام، وإستغراق فترة طويلة في تناول الطعام.
الفريق الذي يساهم في تقييم الطفل المصاب
بصعوبات الإطعام والبلع
Pediatric Swallowing
Team
1-
إختصاصي النطق واللغة والبلع Speech
Language Pathologist
2-
الطبيب المختص بالـتاخر النمائي والنموالعام Developmental physicians
3-
إختصاصي العلاج الوظيفي Occupational Therapist
4-
إختصاصي العلاج الطبيعي physiotherapist
5-
إختصاصي الأشعة Radiologist
6-
إختصاصي التغذية Nutritionist
7-
ممرضة أو ممرض Nurses
8-
الأباء
Parents
العلاج Treatment
v
التدخل السلوكي Behavioral Interventions
إن التدخل السلوكي مبني على تعديل السلوك مثل زيادة طاعة
الطفل للكبار وتقليل السلوكيات الغير تكيفية، ومن الأساليب المستخدمة : التشكيل،
التحفيز، النمذجة، سلوكيات بديلة وتعزيزات متباينة.
v التقنيات الخاصة بوضعية تناول الطعام Positioning/
Postural Techniques
تعتمد هذه التقنيات على تعديل وضعية الطفل خلال الإطعام
بما يناسب المشكلة التي يعاني منها وتحقيق عملية الإطعام على أكمل وجه ، وتحمي هذه
التقنيات مجرى الهواء عند الطفل وتمنع دخول الطعام إلى الرئتين ومن ثم إنتقال
الطعام إلى المعدة بأفضل وجه ومن هذه التقنيات:
a. إنزال الذقن إلى الأسفل ليلامس الرقية إن أمكنTucking Chin
Down Toward Neck
b. رفع الذقن إلى الأعلى Chin Up-Slightly Titling Head Up
c. إدارة الرأس إلى المنطقة الأضعف لحماية مجرى الهواء Head
Rotation
d. مساعدته في إستخدام أعضاء المضغ يدويا مثل الفك والخدود Cheek
and Jaw Assist
e. إستخدام وضعية الطفل عند الإرضاع خلال إطعام هؤلاء الأطفال يساعدنا في
إستغلال الجاذبية الأرضية ونزول الطعام فورا إلى المعدة.
v
تعديل كمية ونوع ولزوجة الطعام بما يناسب
مشكلة الطفل Diet
Modification
تعتمد هذه الطريقة
على تعديل كلا من اللزوجة وخليط أو مكونات الطعام والمذاق لتسهيل عملية البلع
وتشمل هذه التعديلات أيضا سيولة الطعام وثخانته وتحويله أحيانا إلى صلب أو سائل أو
متوسط الصلابة إذا جاز لنا التعبيرحسب طبيعة المشكلة عند الطفل.
v
إستخدام أدوات وكراسي خاصة مثل كرسي الأطفال
ووسادات تدعم الرقبة والعنق، وأستخدام رضاعة حليب خاصة لتسهيل التناسق ما بين المص
والبلع والتنفس عند الرضيع، للأطفال الكبار يتم إستخدام ملاعق معينة ومحددة خاصة
مع الأطفال الذين لديهم مشاكل في المرحلة الفموية.
v
المناورات Maneuvers
هي إستراتيجيات خاصة لتقوية البلع وحركته وتقوية العضلات
والمناطق المسؤولة عن البلع، وتغير هذه المناورات من وضع أعضاء الطفل المسؤولة عن المضغ والبلع فسيولوجيا وإلى
الأفضل، وتتضمن إستثارة وتحريك كلا من الشفاة والفك واللسان والبلعوم وسقف الحلق
الصلب واللين وكذلك عضلات التنفس وهذه الأعضاء جميعها تسهم في عملية المضغ والبلع
وتحسن أيضا الإستثارة الحسة للطفل ويضاف إليها تمارين المضغ والبلع والمساج.
v
Pacing and
Feeding Strategies
تعني التنسيق والتحكم في وقت وعدد وكمية الطعام والشراب
والوجبات المقدمة للطفل وكذلك الأوقات ما بين كل وجبة وأخرى للوصول إلى معدل متوسط
مناسب للطفل ومشكلته، وهذه الإستراتيجيات تتضمن سلوكيات مناسبة تؤدي إلى البلع الأمن مثل: تبديل اللقيمات مع رشفات سوائل، البلع من 2-3
مرات متتالية لكل رشفة أو قضمة، تبطيء فترة الإطعام لضمان عدم دخول الطعام إلى
مجرى الهواء.
References
1-Froma
P.Roth(2005).Treatment Resource Manual for Speech Language pthology
2-Bosma.j.(1973).
Physiology of the mouth, pharynx and dysphagia.
3-Longman,
Jeri A (1998).Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders.
4-Lazarus,
C., Longman, J, A., & Gibbons (1993), Effects of Maneuvers on Swallowing
Function in dysphagia.
5-Bisch,
E. M., Longman,J. A (1994) Pharyngeal effects of bolus volum, viscosity and
temperature in patient with dysphagia from neurologic impairment. Journal of
Speech and Hearing Research, 37, 1041-1049.
6-W.O.
Haynes and R.H. Pindzola. (1998) Diagnosis and
Evaluation in Speech Pathology.
إعداد اختصاصي
النطق واللغة: محمد عيسى علان
مركز رأس الخيمة لتأهيل المعاقين
